附件1：

云浮市创新创业团队申报书

团队名称：______________________________________

团队负责人：____________________________________

申报单位：______________________________________

申报单位联系人及电话：__________________________

填报日期：______________________________________

云浮市科学技术局制

目 录

一、承诺书.................................页

二、团队负责人情况.........................页

三、团队整体情况...........................页

四、核心成员情况...........................页

五、团队开展项目计划.......................页

六、项目预期获得成果情况...................页

七、用人单位基本信息.......................页

八、审核意见...............................页

九、相关附件材料...........................页

一、承诺书

本项目负责人及核心成员已阅读并了解关于引进创新创业团队来云浮工作的形式和期限的要求，并作以下承诺：

一、用人单位和团队负责人及核心成员保证《云浮市创新创业团队申报书》及其附件等申报材料的内容真实、合法、有效。如提交虚假材料，愿意承担相应的法律责任。

二、如获得专项资金资助，原则上不调整团队成员，不调整团队成员来云工作时间，不调整项目研究内容，不调整项目预期取得的成果及目标。

三、如获得专项资金资助，本承诺书将作为用人单位、团队负责人及核心成员与云浮市科技局签订的合同书的附件，附件是合同书不可分割的一部分。

四、团队负责人及核心成员须亲自签字确认本承诺书，如有虚假或者冒签的，视为团队自动放弃资助资格。如本团队负责人及核心成员违反以上承诺的，将承担相应的法律责任并赔偿损失。用人单位承担连带责任。

五、用人单位愿意为该团队建设工作平台、安排岗位职务、提供科研与人力资源成本经费、配套科研助手、落实配套政策等，并督促该团队按申报书的约定执行工作计划，完成工作任务。

团队负责人（签名）： 用人单位（盖章）：

团队核心成员（签名）： 日期：

日期：

二、团队负责人情况

团队负责人基本信息
姓 名
性 别
（请贴一寸免冠照）
出生年月
国 籍
健康状况
职 称
所获荣誉称号
最终毕业院校
所学专业
从事专业
最高学历
原工作地
来云前工作单位
来云前职务
来云前工作单位

所在地
来云任职单位
来云工作职务
来云工作单位

所在地
引进类别（按来云前全职工作单位所在地区分）	□境外 □省外 □珠三角地区
负责人来云工作相关事项

承诺	是否和其他单位签订过仍然有效的竞业禁止协议	□是 □否
是否能承诺入选后不再在国内其他单位兼职	□是 □否
负责人拟（已）到用人单位到岗工作时间	年 月 日
来云浮工作方式	□全职引进 在云浮工作不少于3年，在云浮市缴纳社保和个人所得税

□柔性引进 每年累计来云浮工作2个月以上（即3年工作132个工作日以上）	非全职人员在云工作主要时间段及保障方式

教育经历
序号	时 间	学 校 名 称	所学专业	学 历	学 位
1
2
3
工作经历
专职工作经历
序号	时 间	单 位 名 称	职务
1
2
3
4
5
兼职工作经历
序号	时 间	单 位 名 称	职务
1
2
3

团队负责人创新水平与能力情况
团队负责人简介及自我评价（500字内）
（主要包括个人研究能力和学术技术水平、主持科研项目、技术成果产业化和对所属科学技术领域和相关产业影响等方面情况）

团队负责人专利授权情况（5项内，按重要性填写，优先填写发明专利）
序号	专利名称	专利

类型	专利

授权国	专利号	授权

公告日	专利权人	有无附件证明
1
2
3
4
5
团队负责人专利申请情况（5项内，按重要性填写，优先填写发明专利）
序号	专利名称	专利

类型	专利

申请国	专利

申请号	申请

日期	专利权人	有无附件证明
1
2
3
4
5
团队负责人新产品、新工艺、新技术研发情况及产业化情况（5项内，按重要性填写）
序号	新产品(工艺、技术)名称	类型	是否经有关部门认证	技术

水平	产业化程度	销售额

（万元）
1
2
3
4
5

三、团队整体情况

团队人员构成(仅包括负责人和核心成员)
总人数

(单位：人)	其中

(单位：人)	正高职称	副高职称	中级职称	博士学位	硕士学位	35周岁（含）以下成员	36-50周岁（含）以内成员	50周岁以上成员	境外引进

成员	省外引进成员	珠三角

引进成员
平均年龄

(单位：岁)
院士称号	长江学者	国家杰青	国家重点实验室负责人	备注	（请说明相关成员同时拥有多个荣誉称号情况，及团队人员获诺贝尔奖等世界知名奖项情况）

团队简介（500字内）

四、核心成员情况

第一核心成员情况
姓 名
性 别
出生年月
国 籍
健康状况
职 称
所获荣誉称号
最终毕业院校
所学专业
从事专业
最高学历
原工作地
来云前工作单位
来云前职务
来云前工作单位所在地
来云任职单位
来云工作职务
来云工作单位

所在地
引进类别（按来云前全职工作单位所在地区分）	□境外 □省外 □珠三角地区
核心成员来云工作相关事项

承诺	是否和其他单位签订过仍然有效的竞业禁止协议	□是 □否
是否能承诺入选后不再在国内其他单位兼职	□是 □否
核心成员人拟（已）到用人单位到岗工作时间	年 月 日
来云浮工作方式	□全职引进 在云浮工作不少于3年，在云浮市缴纳社保和个人所得税

□柔性引进 每年累计来云浮工作2个月以上（即3年工作132个工作日以上）	非全职人员在云工作主要时间段及保障方式

第一核心成员专利授权情况（3项内，按重要性填写，优先填写发明专利）
序号	专利名称	专利

类型	专利

授权国	专利号	授权

公告日	专利权人	有无附件证明
1
2
3
第一核心成员专利申请情况（3项内，按重要性填写，优先填写发明专利）
序号	专利名称	专利

类型	专利

申请国	专利

申请号	申请

日期	专利权人	有无附件证明
1
2
3
第一核心成员新产品、新工艺、新技术研发情况及产业化情况（3项内，按重要性填写）
序号	新产品(工艺、技术)

名称	类型	是否经有关部门认证	技术

水平	产业化程度	销售额

（万元）
1
2
3

第二核心成员情况
姓 名
性 别
出生年月
国 籍
健康状况
职 称
所获荣誉称号
最终毕业院校
所学专业
从事专业
最高学历
原工作地
来云前工作单位
来云前职务
来云前工作单位所在地
来云任职单位
来云工作职务
来云工作单位

所在地
引进类别（按来云前全职工作单位所在地区分）	□境外 □省外 □珠三角地区
核心成员来云工作相关事项

承诺	是否和其他单位签订过仍然有效的竞业禁止协议	□是 □否
是否能承诺入选后不再在国内其他单位兼职	□是 □否
核心成员拟（已）到用人单位到岗工作时间	年 月 日
来云浮地区工作方式	□全职引进 在云浮工作不少于3年，在云浮市缴纳社保和个人所得税

□柔性引进 每年累计来云浮工作2个月以上（即3年工作132个工作日以上）	非全职人员在云工作主要时间段及保障方式

近5年第二核心成员代表性论著发表情况（3项内，按重要性填写）
论 文 标 题 / 著 作 名 称	作者

名次	发表时间	刊 物

名 称	影响因子	他引次数	刊号、

书号	刊物主办单位/著作出版社	有无附件证明
第二核心成员专利授权情况（3项内，按重要性填写，优先填写发明专利）
序号	专利名称	专利

类型	专利

授权国	专利号	授权

公告日	专利权人	有无附件证明
1
2
3
第二核心成员专利申请情况（3项内，按重要性填写，优先填写发明专利）
序号	专利名称	专利

类型	专利

申请国	专利

申请号	申请

日期	专利权人	有无附件证明
1
2
3
第二核心成员新产品、新工艺、新技术研发情况及产业化情况（3项内，按重要性填写）
序号	新产品(工艺、技术)名称	类型	是否经有关部门认证	技术

水平	产业化程度	销售额

（万元）
1
2
3

第三核心成员情况
姓 名
性 别
出生年月
国 籍
健康状况
职 称
所获荣誉称号
最终毕业院校
所学专业
从事专业
最高学历
原工作地
来云前工作单位
来云前职务
来云前工作单位所在地
来云任职单位
来云工作职务
来云工作单位

所在地
引进类别（按来云前全职工作单位所在地区分）	□境外 □省外 □珠三角地区
核心成员来云工作相关事项

承诺	是否和其他单位签订过仍然有效的竞业禁止协议	□是 □否
是否能承诺入选后不再在国内其他单位兼职	□是 □否
核心成员拟（已）到用人单位到岗工作时间	年 月 日
来云浮地区工作方式	□全职引进 在云浮工作不少于3年，在云浮市缴纳社保和个人所得税

□柔性引进 每年累计来云浮工作2个月以上（即3年工作132个工作日以上）	非全职人员在云工作主要时间段及保障方式

近5年第三核心成员代表性论著发表情况（3项内，按重要性填写）
论 文 标 题 / 著 作 名 称	作者

名次	发表时间	刊 物

名 称	影响因子	他引次数	刊号、

书号	刊物主办单位/著作出版社	有无附件证明
第三核心成员专利授权情况（3项内，按重要性填写，优先填写发明专利）
序号	专利名称	专利

类型	专利

授权国	专利号	授权

公告日	专利权人	有无附件证明
1
2
3
第三核心成员专利申请情况（3项内，按重要性填写，优先填写发明专利）
序号	专利名称	专利

类型	专利

申请国	专利

申请号	申请

日期	专利权人	有无附件证明
1
2
3
第三核心成员新产品、新工艺、新技术研发情况及产业化情况（3项内，按重要性填写）
序号	新产品(工艺、技术)名称	类型	是否经有关部门认证	技术

水平	产业化程度	销售额

（万元）
1
2
3
（如团队成员超过3人可自行添加表格填写）

五、团队引进后承担项目计划（2000字内）

填写提示：

1.创新团队着重于项目研究内容，拟解决关键问题，技术创新点，研究方法、主要组织形式和技术路线以及知识产权情况等内容；

2.创业团队着重于产业化进展，产业化条件，产业化计划，市场营销及前景预测，预期经济社会效益，知识产权归属情况以及未来3年财务预测等内容；

3.如属2021年1月1日后引进的，申报本项目时已在引进单位开展科研课题，可填写项目进展情况。

团队负责人及核心成员承担项目任务分工及职责情况
负责人姓名	承担项目名称	任务分工及职责
核心成员姓名	承担项目名称	任务分工及职责

六、项目预期获得成果情况

项目实施后要达到的主要技术指标、技术突破或经济指标

七、用人单位基本信息

用人单位基本信息
单位名称
成立日期
主营业务
单位类型
法定代表人
开户银行

名 称
账 号
注册地址
传 真
用人单位人员情况
职工总数	人	高级职称人数	人	中级职称人数	人
博士人数	人	硕士人数	人	本科人数	人
研发人数	人	生产管理人数	人	市场开发人数	人
用人单位近三年经济效益情况
年份	销售总额

（万元）	利润总额

（万元）	上缴税费

（万元）	总资产

（万元）	资产负债率（%）	资产收益率（%）	研发投入

（万元）
20 年
20 年
20 年
用人单位研发机构建设情况
1.用人单位现有研发机构情况

项目名称

立项年度

专题

立项单位

2.用人单位为支撑团队项目开展目前尚不具备的实验条件和拟解决的途径

用人单位为团队引进及项目实施提供的支撑配套条件
（包括已提供的支撑配套条件及拟提供的支撑配套条件）

八、审核意见

用人单位意见

单位负责人（签名）： 单位（公章）

年 月 日
所在地县级科技主管部门审核意见

单位负责人（签名）： 单位（公章）

年 月 日
所在地县级组织部门审核意见

单位负责人（签名）： 单位（公章）

年 月 日
市科技局审批意见

单位负责人（签名）： 单位（公章）

年 月 日